(Riccardo Ierna) Nelle Giornate Mondiali per la Salute Mentale (ma anche prima e, soprattutto, dopo) ragionieri, commercialisti, economisti, manager, dirigenti sanitari, sindacalisti, direttori di DSM, psichiatri di ogni ordine e grado propongono piani di risanamento per i servizi snocciolando il solito tema della carenza di risorse finanziarie, del personale, della spesa sanitaria, del fondo sanitario etc, etc.

Mirabolanti piani basati su indicatori descrittivi puramente quantitativi di costo e di esito. Numeri che nulla dicono sulla qualità dell'assistenza quanto piuttosto sull'economia politica della sua gestione.

Nessun indicatore descrittivo qualitativo, nessun cenno alla prevenzione primaria ormai derubricata da qualsiasi piano strategico in sanità (e a maggior ragione nell'assistenza psichiatrica) e ridotta a quella che Robert Castel definiva opportunamente "la gestione del rischio" clinico e al controllo delle popolazioni (della loro salute).

Una salute mentale predittiva (come l'avrebbe definita Giulio Akfredo Maccacaro).

Nessun cenno alla riabilitazione ormai divenuta gestione della cronicità diffusa e interamente appaltata alla sanità privata accreditata senza alcun controllo e regia del servizio pubblico.

Nessun accenno al fatto che l'aziendalizzazione sanitaria è un sistema completamente fallito che non risponde ai bisogni di salute della popolazione perchè ciò che lo governa è una ragione puramente economica e strumentale che nulla ha a che fare con un bene comune come la salute dei cittadini (e la salute mentale che ne è parte integrante).

Nessun accenno alle culture organizzative dei servizi, per cui nessuno sa cosa di fa nei servizi e come lo si fa.

Nessun riferimento alla formazione degli operatori ormai appaltata interamente all'istituzione accademica e completamente dissociata dal lavoro sul campo.

Nessun riferimento al ruolo dei pazienti, delle loro famiglie e in generale alla cittadinanza ormai relegati a comparse e comprimari consultivi delle dirigenze sanitarie e amministrative. Soggetti spogliati di qualsivoglia potere decisionale e al massimo fatti correre sulla giostra cosmetica della partecipazione nelle annuali vetrine settimanali delle dirigenze dipartimentali.

Nessun accenno al ruolo degli amministratori, per la maggioranza lontani anni luce dai servizi e sempre alla mercè di qualche cartello elettorale.

Nessun accenno. infine. alla politica suicida dei governi, quella del finanziamento militare e delle armi, delle leggi elettorali, dell'alta finanza e delle borse, mentre sanità, istruzione e servizi assistenziali del welfare scompaiono sotto i colpi della privatizzazione e dei tagli sistematici per far quadrare i bilanci in deficit della spesa pubblica.

Insomma la salute mentale, come del resto la sanità è un albero secco a cui si vorrebbero agghindare i rami spogli con le palline colorate di natale (le risorse) spacciandolo per un futuro albero rigoglioso e dalle radici forti.

Eppure qualche fogliolina la si potrebbe mettere a patto di riconsiderare completamente il sistema che regola l'organizzazione sanitaria, rimettendo al centro le ragioni del sociale nella gestione sanitaria, sottraendo all'economia manageriale l'organizzazione dei servizi e delle prassi operative e rimettendo le ragioni del politico e dell'amministrativo nelle mani del confronto pubblico tra tutti gli attori sociali coinvolti.

Le risorse sono importanti ma divengono utili solo se cambiano le culture e le logiche che guidano l'organizzazione sociale e sanitaria. Altrimenti si possono spendere anche milioni di euro senza cambiare nulla dello stato di cose presenti. Nulla, come certifica l'ennesima giornata della salute mentale che anche oggi lascerà il suo vuoto messaggio retorico inconcludente e malinconico come fa ormai da più decenni a questa parte. 

 

Riccardo Ierna è uno psicologo, psicoterapeuta ad orientamento psicodinamico e gruppoanalista, da anni impegnato nel panorama della salute mentale di comunità.

Dopo essersi laureato in Psicologia Clinica e di Comunità all'Università "La Sapienza" di Roma e iscritto all'Ordine degli Psicologi del Lazio, Ierna ha maturato una solida e articolata esperienza diretta sul campo all'interno dei Servizi Sanitari Nazionali, operando nel coordinamento di centri diurni, nelle strutture riabilitative territoriali e nell'ambito della cooperazione sociale.

Oltre al lavoro clinico e riabilitativo, Riccardo Ierna si distingue per una costante e appassionata attività di riflessione teorica e divulgazione critica. Attraverso i suoi scritti, denuncia con vigore la deriva aziendalistica e burocratica che ha travolto il sistema sanitario pubblico, battendosi per un ritorno ai principi della psichiatria democratica e di comunità: la centralità della relazione di cura, la prevenzione territoriale, la valorizzazione delle prassi sul campo e la restituzione di una reale sovranità decisionale a utenti, famiglie e cittadinanza.

La Salute Mentale tra Retorica Quantitativa, Controllo Sociale e Riconquista del Bene Comune

Le riflessioni di Riccardo Ierna offrono uno sguardo incisivo e privo di eufemismi sul modello contemporaneo di gestione della salute mentale in Italia e, più in generale, del nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Ogni anno, in occasione della Giornata Mondiale per la Salute Mentale, si assiste a una sorta di rituale istituzionale stanco e ripetitivo: dirigenti sanitari, economisti, manager, sindacalisti e amministratori si alternano nel denunciare la cronica carenza di risorse, il definanziamento e i tagli al personale. Tuttavia, questa narrazione centrata quasi esclusivamente sulla moneta e sul bilancio finisce per agire come una vera e propria cortina fumogena. Concentrare l'attenzione unicamente sui numeri, sui costi per prestazione e sugli indicatori quantitativi d'esito non serve a garantire la qualità dell'assistenza, ma piuttosto a nascondere la logica squisitamente politico-economica che governa i servizi.

L'aziendalizzazione della sanità si configura così come un fallimento strutturale e culturale.

Essa ha sostituito la tutela della salute intesa come bene comune e diritto fondamentale con una ragione puramente strumentale e contabile. All'interno di questo quadro manageriale, due dei pilastri storici della psichiatria territoriale e di comunità sono stati progressivamente svuotati di senso. Da un lato, la prevenzione primaria è scomparsa dai piani strategici; dall'altro, la riabilitazione si è degradata a mera gestione passiva della cronicità, massicciamente delegata e appaltata al privato accreditato, con una conseguente perdita di regia, di controllo e di visione emancipativa da parte della sanità pubblica.

Per comprendere la portata teorica di questo processo, è indispensabile richiamare le intuizioni di sociologi e teorici della salute pubblica che avevano previsto questa deriva. In primo luogo, emerge il richiamo alla lezione di Robert Castel e al suo concetto di "gestione del rischio". Castel ha illustrato come la psichiatria moderna abbia progressivamente spostato il proprio baricentro dall'intervento sulla persona concreta — colta nella singolarità della sua sofferenza e del suo contesto esistenziale — alla sorveglianza di profili di rischio astratti. La cura recede e lascia il posto a una tecnica di monitoraggio, classificazione e disciplinamento sociale delle popolazioni marginali o devianti, riducendo l'atto terapeutico a un dispositivo di sicurezza e controllo.

In secondo luogo, l'accenno alla "salute mentale predittiva" risuona profondamente con la lezione di Giulio Alfredo Maccacaro, tra i principali promotori della medicina di comunità in Italia. Giulio Maccacaro sosteneva con forza che la salute è un fatto sociale, ambientale e politico, impossibile da sradicare dai contesti di vita delle persone o da ridurre a merce.

La deriva predittiva e tecnocratica tende invece a "biologizzare" e individualizzare il disagio, trasformando sofferenze drammaticamente legate alla povertà, all'isolamento, alla precarietà o all'alienazione lavorativa in presunte anomalie organiche individuali, da contenere o correggere attraverso griglie diagnostiche rigide e somministrazioni farmacologiche.

A questa impostazione corrisponde una profonda crisi identitaria all'interno delle strutture sanitarie. Le culture organizzative dei Dipartimenti di Salute Mentale sono diventate opache e autoreferenziali: non esiste più uno spazio critico per interrogarsi su cosa si faccia nei servizi e su come lo si faccia. Inoltre, la formazione degli operatori appare gravemente decontestualizzata, essendo stata interamente delegata all'istituzione accademica e quindi scissa dal lavoro dinamico e complesso sul campo. Parallelamente, si assiste al progressivo svuotamento della democrazia partecipativa: utenti, famiglie e cittadinanza sono stati espropriati di ogni reale potere decisionale, venendo relegati al ruolo di comparse. La loro presenza viene tollerata unicamente all'interno di "vetrine cosmetiche" e celebrazioni annuali che simulano un coinvolgimento che nei fatti non esiste.

Il quadro si completa con lo sguardo sulla cornice geopolitica ed economica generale. Le scelte di governo continuano a privilegiare la spesa militare, il riarmo e la tutela dei mercati finanziari, mentre la sanità, l'istruzione e i servizi sociali vengono sacrificati sotto i colpi di privatizzazioni striscianti e tagli lineari per far quadrare i bilanci pubblici.

Da qui scaturisce la potente metafora dell'albero secco: pretendere di rigenerare la salute mentale immettendo semplicemente nuovi fondi, senza mettere in discussione le logiche di fondo e senza dare vitalità ad un'organizzazione capillare nel territorio, equivale ad agghindare rami morti con le palle natalizie di vetro colorato, spacciandolo per un albero rigoglioso e vitale. Sebbene l'adeguamento delle risorse sia indispensabile — portando la quota destinata alla salute mentale dal ~3% attuale al 5% o persino al 10% della spesa sanitaria, in linea con i paesi europei più avanzati —, la disponibilità finanziaria diventa utile ed efficace solo se impiegata come leva per un radicale cambio di paradigma culturale e organizzativo.

In ultima analisi, il discorso di Ierna si inserisce nel solco della psichiatria democratica e basagliana, configurandosi come un appello accorato a sottrarre la cura della sofferenza umana alle metriche del mercato, della burocrazia e della finanza. Ripoliticizzare la salute significa riconoscerne le radici sociali, restituire potere alle comunità reali, valorizzare l'esperienza diretta di operatori, pazienti e famiglie, e rimettere la dignità della persona e della relazione al centro dell'agire pubblico.

Ogni anno, in occasione della Giornata Mondiale per la Salute Mentale, si assiste a una sorta di stanco rituale istituzionale. Dirigenti sanitari, economisti, manager, sindacalisti e amministratori pubblici rinnovano all'unisono il medesimo lamento: la drammatica carenza di risorse, di personale e di fondi dedicati.

Eppure, come evidenzia con rara lucidità Riccardo Ierna, questo soffermarsi esclusivo sull’aspetto finanziario rappresenta spesso una vera e propria cortina di fumo. Concentrare il dibattito solo sui budget e sugli indicatori quantitativi di costo e di esito non serve a migliorare la qualità dell'assistenza, ma unicamente a nascondere l'orientamento politico ed economico di una gestione che ha perso il suo significato originario.

L'aziendalizzazione della sanità si rivela così per quello che è: un modello culturale e organizzativo fallimentare. Sottomettendo il diritto alla salute alla logica dell'efficienza contabile e della ragione strumentale, si è progressivamente svuotato il servizio pubblico della sua funzione etica e costituzionale. In questo scenario, due pilastri fondamentali della psichiatria territoriale e di comunità sono stati sistematicamente smantellati: da un lato la prevenzione primaria, ormai cancellata dai piani strategici; dall'altro la riabilitazione, ridotta a mera gestione passiva della cronicità e delegata in larga misura a un privato accreditato che opera in assenza di una regia pubblica forte e orientata all'emancipazione della persona.

Per comprendere la natura profonda di questa deriva, è indispensabile richiamare due nodi teorici essenziali. Il primo si riferisce all'analisi del sociologo francese Robert Castel sulla gestione del rischio. Quando la prevenzione primaria viene abbandonata, la medicina e la psichiatria smettono di farsi carico del soggetto reale, nella complessità della sua storia e del suo contesto sociale. Al suo posto subentra la profilazione astratta dei rischi, dove l'intervento sanitario diventa una mera tecnica di sorveglianza, disciplinamento e controllo sociale delle popolazioni.

Il secondo riferimento è la critica alla "salute mentale predittiva", concetto che richiama le intuizioni di Giulio Alfredo Maccacaro, pioniere della medicina di comunità in Italia. Maccacaro ha sempre sostenuto che la salute sia un fatto eminentemente sociale e politico, e non un bene di consumo o una variabile puramente biologica. La psichiatria predittiva e tecnocratica pretesa dal modello aziendale tende invece a "biologizzare" e individualizzare il disagio, trasformando le sofferenze che nascono dalla solitudine, dalla povertà o dalla precarietà lavorativa in disfunzioni personali da correggere o contenere attraverso griglie di valutazione o trattamenti farmacologici.

A questo impoverimento teorico corrisponde una profonda crisi identitaria delle prassi operative.

Le culture organizzative all'interno dei Servizi di Salute Mentale (DSM) sono diventate opache: raramente ci si interroga su cosa si faccia e come lo si faccia. La formazione degli operatori, un tempo legata all'esperienza viva sul campo e alla riflessione critica, è stata interamente appaltata a un'accademia autoreferenziale e distante dalle dinamiche quotidiane del lavoro territoriale. Contemporaneamente, pazienti, famiglie e cittadini sono stati spogliati di ogni reale potere decisionale, venendo relegati al ruolo di comparse passive. La loro presenza viene tollerata solo all'interno di "vetrine cosmetiche" e celebrazioni annuali che simulano una partecipazione democratica che, di fatto, non esiste più.

Sullo sfondo si avverte il peso delle macro-scelte politiche ed economiche dei governi: mentre le risorse pubbliche vengono massicciamente dirottate verso le spese militari, le armi e il sostegno all'alta finanza, il sistema del welfare — sanità, istruzione e assistenza — subisce tagli sistematici e privatizzazioni striscianti.

Da qui deriva la potente metafora utilizzata da Ierna: la salute mentale oggi è come un albero secco. Continuare a chiedere e a immettere risorse finanziarie senza mettere in discussione le logiche di fondo equivale ad agghindare rami ormai morti con le palline colorate di Natale, spacciandolo per un albero rigoglioso. Certamente, portare la spesa sanitaria destinata alla salute mentale dal misero ~3% attuale al 5% o 10% (in linea con i parametri europei più avanzati) è una necessità impellente. Ma l'aumento dei fondi è una condizione utile solo se diventa il carburante per un cambio di paradigma culturale e organizzativo. In caso contrario, si continueranno a spendere milioni di euro senza scalfire minimamente lo stato di cose presente.

Riconnettersi alla lezione della psichiatria democratica e basagliana significa esattamente questo: sottrare la salute mentale alle metriche del mercato e della burocrazia contabile per restituirla alla dimensione della relazione, della prevenzione di comunità e del confronto politico pubblico. Solo rimettendo al centro i diritti di cittadinanza, il sapere pratico degli operatori e la voce reale di utenti e famiglie sarà possibile restituire linfa e radici forti all'albero della cura.